Заявка - сервисная служба

Вас приветствует Сервисная служба ЛОТЕП!

Тщательное заполнение данной формы значительно УСКОРИТ наш ответ и сделает наши коммуникации особенно эффективными.

Тип заявки: *

покупка запчастей

выезд на ремонт

консультация

обучение

Наименование прибора: *

Модель: *

Опишите Ваш запрос:

Контактная информация

Наименование организации: *

Город:

Ф.И.О. контактного лица:

Должность контактного лица:

Адрес эл.почты:

Телефон / факс:

Информация о приборе

ЛПУ, НИИ, вуз, где установлен:

Город:

Область / край / республика:

Серийный номер:

Год установки прибора:

Специальный вопрос

Порекомендуете ли Вы своим коллегам следующее оборудование?

Mindray:

да

нет

мне нужна информация

Hemolux:

да

нет

мне нужна информация

Labio:

да

нет

мне нужна информация

Wato:

да

нет

мне нужна информация

Riele:

да

нет

мне нужна информация

Спасибо!

Код безопасности

Код безопасности: *

Enter the characters shown in the image.